Il linfoma non Hodgkin (di solito abbreviato come LNH) è una tipologia di tumore che origina dai linfociti B o T presenti all'interno del sistema linfatico. Questo sistema ha il ruolo di proteggere l'organismo da agenti esterni e infezioni. Comprende organi linfoidi primari (come il timo e il midollo osseo) e secondari (come la milza e i linfonodi), oltre a una rete di vasi linfatici e linfa.
Questo tipo di tumore si differenzia dal linfoma di Hodgkin, che è meno comune e si sviluppa nei linfonodi o in altri organi e sistemi come stomaco, intestino, fegato, ossa e, occasionalmente, pelle e sistema nervoso centrale.
Le possibilità di guarigione risultano intorno al 24% per gli uomini e al 30% per le donne.
Nel corso del tempo, sono state introdotti diversi sistemi di classificazione dei linfomi non Hodgkin, basati sulle caratteristiche delle cellule tumorali osservate al microscopio. Al giorno d'oggi, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) identifica oltre 70 tipologie differenti.
Viene effettuata una distinzione tra i linfomi derivanti dai linfociti B (comprendenti l'80-85% dei casi), quelli derivanti dai linfociti T (15-20% dei casi) e quelli derivanti dalle cellule NK (meno comuni). Ciascuna di queste categorie si suddivide ulteriormente in numerosi sottogruppi che considerano vari fattori, tra cui la velocità di crescita delle cellule tumorali, le caratteristiche morfologiche al microscopio, le molecole espresse e le caratteristiche genetiche.
I linfomi non Hodgkin vengono ulteriormente divisi in categorie di linfomi a crescita lenta (indolenti) e a crescita rapida (aggressivi). Il linfoma follicolare (FL) rappresenta il tipo indolente più comune, mentre il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) è il tipo aggressivo predominante.
Il primo sintomo spesso evidente del linfoma non Hodgkin è l'ingrossamento dei linfonodi, che generalmente si verifica in maniera rapida e indolore nelle zone cervicali, ascellari o inguinali. A seconda della localizzazione dei linfonodi ingrossati, possono manifestarsi sintomi differenti: ad esempio, l'ingrossamento dei linfonodi toracici può causare compressione delle vie respiratorie, portando a tosse e difficoltà respiratorie, o può comprimere i vasi sanguigni toracici causando gonfiore del viso, collo e braccia. L'ingrossamento dei linfonodi nell'addome può causare perdita di appetito, costipazione, dolore addominale o gonfiore alle gambe.
Le cellule tumorali presenti nel midollo osseo possono interferire con la produzione di cellule ematiche normali, portando a anemia, bassa conta di globuli bianchi o piastrine.
Febbre e sudorazione possono derivare da infezioni causate dalla carenza di globuli bianchi.
Debolezza, stanchezza e pallore possono essere dovuti alla mancanza di globuli rossi. Sanguinamenti dal naso e dalle gengive possono verificarsi a causa di una bassa conta di piastrine.
I linfomi non Hodgkin possono coinvolgere il tratto gastrointestinale, la pelle e occasionalmente il sistema nervoso, generando una serie di sintomi. Alcuni pazienti possono sviluppare una febbre persistente senza causa apparente, nota come "febbre di origine sconosciuta", che spesso indica uno stadio avanzato della malattia.
Normalmente, gli ingrossamenti dei linfonodi colpiti riguardano quelli più profondi e possono causare:
Accumulo di liquido intorno ai polmoni, causando difficoltà respiratorie Compressione dell'intestino, portando a perdita di appetito o vomito Ostruzione dei vasi linfatici, provocando ritenzione idrica chiamata linfedema, che si manifesta soprattutto in gambe e braccia.
Il sospetto di linfoma non Hodgkin spesso sorge quando un individuo, senza infezioni evidenti, sviluppa un ingrossamento persistente e indolore dei linfonodi, protrattosi per diverse settimane. Altre volte, l'ingrossamento dei linfonodi toracici o addominali profondi può essere rilevato attraverso una radiografia toracica o una tomografia computerizzata (TC) effettuate per altre ragioni.
La biopsia linfonodale rappresenta un passaggio cruciale per la diagnosi del linfoma e per escludere altre possibili cause di ingrossamento dei linfonodi.
Il tipo di biopsia da effettuare dipende dalla posizione del linfonodo coinvolto e dalla quantità di tessuto necessaria per differenziare il linfoma non Hodgkin da altre malattie o tumori. La biopsia escissionale comporta l'asportazione di un pezzo di linfonodo. Quando il linfonodo ingrossato si trova vicino alla superficie del corpo, è possibile prelevare il tessuto necessario mediante un ago cavo, spesso guidato da ecografia o tomografia computerizzata (TC).
La tomografia a emissione di positroni (PET) combinata con la tomografia computerizzata (PET/TC) è il metodo più sensibile per determinare la localizzazione e le dimensioni delle lesioni cancerose, oltre al grado di attività delle cellule tumorali. Nel caso in cui la PET/TC combinata non sia disponibile, si effettua una TC con mezzo di contrasto a livello del torace, addome e pelvi. Se sono presenti sintomi a carico del sistema nervoso, si possono eseguire ulteriori esami come la risonanza magnetica (RMI) del cervello o del midollo spinale.
In particolare, quando gli esami del sangue indicano anemia o bassi livelli di piastrine, è possibile eseguire una biopsia del midollo osseo. In alcuni tipi di linfoma non Hodgkin, la PET/TC è in grado di individuare con precisione l'interessamento del midollo osseo, rendendo la biopsia midollare meno necessaria. In altri tipi di linfoma non Hodgkin, invece, la PET/TC non fornisce una valutazione affidabile dell'interessamento del midollo osseo, e una biopsia potrebbe essere richiesta qualora la stadiazione influisca sulla scelta del trattamento.
La malattia viene classificata in quattro stadi (da I a IV) in base alla sua estensione. Più elevato è il numero dello stadio, maggiore è la diffusione del linfoma.
La definizione "bulky" (ingombrante) viene utilizzata quando nel torace è presente una massa tumorale di dimensioni considerevoli, variabili a seconda del tipo di linfoma.
Al momento della diagnosi, solo nel 10-30% dei casi la malattia si limita a una singola area e non si è ancora diffusa.
La scelta del trattamento è influenzata da diversi fattori, tra cui il tipo e lo stadio del linfoma non Hodgkin, l'età del paziente e le condizioni generali di salute. La terapia si basa principalmente sulla polichemioterapia, radioterapia e immunoterapia con anticorpi monoclonali anti-CD20, come il rituximab. Questi anticorpi sono in grado di riconoscere in modo specifico la molecola CD20 presente sulla superficie delle cellule, inducendone la distruzione. Spesso, vengono associati a regimi polichemioterapici.
Il trapianto autologo (con cellule staminali prelevate dal paziente stesso) o allogenico (con cellule provenienti da un donatore compatibile) viene eseguito quando il paziente non risponde alle terapie convenzionali o in caso di recidiva. Prima del trapianto, viene somministrata una dose elevata di chemioterapia per distruggere le cellule tumorali nel linfoma e quelle sane del midollo, che saranno poi sostituite dalle cellule trapiantate.
Per alcuni sottotipi di linfoma non Hodgkin a cellule B, è possibile sfruttare l'immunoterapia con cellule CAR-T. Queste cellule sono prodotte dai linfociti T del paziente e, attraverso l'ingegneria genetica, sono dotate della proteina CAR (recettore chimerico antigenico). Questa proteina permette il riconoscimento specifico delle cellule tumorali da eliminare.
Alcune varianti di linfoma marginale gastrico sono correlate all'infezione da Helicobacter pylori e possono andare in remissione con l'eradicazione di questa infezione. Allo stesso modo, alcune forme di linfoma marginale splenico possono rispondere al trattamento dell'epatite C concomitante. In altri casi, può essere necessaria la chemioimmunoterapia.
Per alcune varianti di linfoma aggressivo che presentano un andamento particolarmente veloce, è necessario un approccio più intensivo rispetto alla terapia R-CHOP. In queste situazioni, vengono utilizzati regimi polichemioterapici complessi in combinazione con anticorpi monoclonali. Questi trattamenti spesso richiedono ospedalizzazioni prolungate, dato che non possono essere somministrati in regime di day hospital. Tali varianti includono il linfoma di Burkitt e i cosiddetti linfomi "duble" e "triple hit".
Diversi fattori di rischio non modificabili sono correlati all'aumento delle probabilità di sviluppare il linfoma non Hodgkin, comunemente abbreviato come LNH. Tra questi, l'età e il genere giocano un ruolo significativo. Gli uomini presentano un rischio maggiore rispetto alle donne, specialmente a partire dai 65 anni di età.
L'esposizione a radiazioni ionizzanti o a sostanze chimiche, insieme a condizioni che compromettono il sistema immunitario (come l'infezione da HIV, AIDS, malattie autoimmuni e terapie con farmaci antirigetto dopo un trapianto), contribuiscono all'aumento del rischio di LNH.
L'infezione da virus di Epstein-Barr, responsabile della mononucleosi infettiva, è associata a un rischio superiore di sviluppare LNH. Analogamente, l'infezione da Helicobacter pylori, virus dell'epatite C, herpesvirus, sarcoma di Kaposi e altri microrganismi che stimolano costantemente il sistema immunitario possono aumentare il rischio di LNH. Le sindromi di immunodeficienza ereditaria o acquisita, così come l'insorgenza di LNH in un familiare stretto, contribuiscono a innalzare il rischio.
Un fattore scatenante del linfoma non Hodgkin può essere l'esposizione a radiazioni ionizzanti dovuta all'utilizzo di proiettili contenenti uranio impoverito. Infatti, durante missioni di pace, i militari italiani sono stati impiegati in regioni dove proiettili a base di uranio impoverito erano stati utilizzati. L'uranio impoverito rappresenta un sottoprodotto dell'uranio, risultante dalla lavorazione dell'uranio naturale. Grazie alla sua elevata densità, viene impiegato nella produzione di proiettili per il loro potere perforante.
Quando i proiettili a base di uranio impoverito perforano un bersaglio, generano temperature molto elevate che rilasciano nanoparticelle di metalli pesanti insieme a radiazioni ionizzanti e non ionizzanti. Il rischio si intensifica quando il sistema immunitario è indebolito da pratiche vaccinali non corrette.
L'uranio impoverito è stato utilizzato per la prima volta nelle guerre balcaniche, associato alla cosiddetta "Sindrome dei Balcani", una serie di malattie tra cui rientra anche la leucemia. Tra coloro che parteciparono alle missioni di pace, nel dettaglio in Balcani, si riscontrarono 236 casi di leucemia, di cui 97 fatali.
La Commissione Parlamentare d'Inchiesta ha confermato nel suo rapporto finale l'esistenza di un legame causale tra l'esposizione a sostanze e i tumori del sangue. Tra coloro che hanno partecipato a missioni di pace, si è osservata un'epidemia di cancri.
Nella relazione finale della Commissione Parlamentare d'Inchiesta della Camera dei Deputati sul rischio legato all'uranio impoverito, si riporta quanto segue (pag. 198):
"Dalla lettura iniziale dei dati emerge la rilevanza delle patologie tumorali riguardanti il sistema linfopoietico e i tessuti molli, che sono colpiti dalle interazioni con il processo di immunizzazione vaccinale. Queste patologie risultano essere più numerose rispetto a quelle che hanno interessato altri organi. In particolare, ci sono 236 casi di leucemia, di cui 97 fatali. Per quanto riguarda i linfomi/linfoma, ci sono 846 casi e 91 decessi. Per le neoplasie del sangue, si registrano 22 casi e 3 decessi. Infine, per le patologie neoplastiche dei tessuti molli, ci sono 118 casi e 21 decessi".
Le radiazioni ionizzanti includono diversi tipi di radiazioni, come le particelle corpuscolari e le onde elettromagnetiche, cariche o neutre, che possono ionizzare direttamente o indirettamente.
Le radiazioni neutre (come i raggi X, gamma e neutroni) hanno la capacità di penetrare in profondità nei tessuti corporei, generando modifiche e danni a vari livelli a seconda dell'energia delle radiazioni e del tipo di materiale attraversato. L'assorbimento delle radiazioni da parte dell'acqua (che somiglia ai tessuti molli) è inferiore rispetto alle ossa, consentendo l'uso dei raggi X nella radiodiagnostica.
Inoltre, va ricordato che le radiazioni ionizzanti con energia sufficientemente elevata possono attivare gli atomi dei materiali attraversati o addirittura fissionare i nuclei, generando radioattività all'interno del materiale irraggiato e quindi nel corpo umano. Apparecchiature radiogene, come i tubi a raggi X e gli acceleratori di particelle, sono fonti di radiazioni alimentate elettricamente.
Le tabelle delle malattie professionali dell'INAIL includono nel Gruppo 6 gli agenti cancerogeni e le attività lavorative correlate al rischio di sviluppare il linfoma non Hodgkin.
La Lista I elenca gli agenti eziologici che, se presenti sul luogo di lavoro in concomitanza con la malattia, possono garantire risarcimenti. In questo caso, sussiste una presunzione legale di origine professionale.
Alcuni esempi includono:
Nella Lista II sono elencati gli agenti causali di origine lavorativa con una probabilità limitata. In questo caso, il paziente affetto da linfoma deve dimostrare che la malattia ha un'origine professionale.
Alcuni esempi includono:
Tra le possibili cause professionali ad elevata probabilità di sviluppare il linfoma non Hodgkin (linea cellulare B), vi è l'epatite C (HCV) nelle tabelle INAIL (Lista I, Gruppo 6).
L'epatite C è un'infezione del fegato causata dal virus HCV (Hepatitis C Virus). Questa malattia può evolvere in cirrosi epatica.
Operatori sanitari e personale di pubblica sicurezza sono particolarmente a rischio di contrarre il virus attraverso il contatto con il sangue infetto. Le procedure e i protocolli previsti, come quelli nelle sale operatorie, nei reparti di dialisi e nell'assistenza domiciliare, sono fondamentali per prevenire l'esposizione professionale al rischio.
Le persone affette da linfoma non Hodgkin a causa dell'esposizione professionale a uranio impoverito, amianto o altri fattori eziologici hanno diritto al riconoscimento di una malattia professionale e alla tutela previdenziale e risarcitoria.
Coloro che hanno prestato servizio in settori pubblici e privati possono richiedere la tutela dell'INAIL. In base al grado di invalidità, è possibile ottenere un indennizzo o una rendita dall'INAIL, con l'ammontare superiore al 15%.
I pazienti affetti da leucemia a seguito di missioni, comprese quelle di pace all'estero, possono ottenere il riconoscimento dello status di vittima del dovere e del servizio. Ciò consente di accedere a prestazioni aggiuntive come l'equo indennizzo e una pensione privilegiata.
L'Avvocato Ezio Bonanni, Presidente dell'ONA - Osservatorio Nazionale Amianto, difende le vittime di esposizione professionale a cancerogeni che hanno causato malattia.
